2.2.План обследования больного и построения клинической истории болезни (при поступлении больного)


2.2.План обследования больного и построения клинической истории болезни (при поступлении больного)

    1. ^ Паспортная часть.

    2. Жалобы больного при поступлении и в момент обследования.

    3. Семейный анамнез (состав семьи, здоровье членов семьи в отношении туберкулеза). Контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (внутрисемейный, квартирный, производственный, профессиональный), его время и длительность.

    4. ^ Перенесенные заболевания (начиная с детства) с указанием возраста больного, года и характера течения. Особо внимания заслуживают т.н. «маски» туберкулеза: гриппоподобные заболевания, атипичные пневмонии, частые бронхиты, перенесенные в детстве «золотуха» (триада Рубинштейна). Наличие в анамнезе рецидивирующего сухого и экссудативного плеврита, увеличения периферических лимфоузлов, узловатой эритемы, кератоконъюктивитов, туберкулидов кожи, «ревматизма» Понсе, расстройств с жалобами общего характера (общая слабость и недомогание, нарушение сна аппетита, похудание, повышение температуры тела, ночные поты и т.п.) и признаков поражения легких (кашель, выделение мокроты, одышка, кровохаркание и кровотечение, боли в груди).

    5. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя).

    6. Гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты).

    7. Анамнез жизни больного: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (есть ли профессиональные вредности и какие), военная служба, условия жизни во время ВОВ, женитьба (выход замуж), отношения в семье и на работе, психические травмы. Материально-бытовые условия жизни (жилищные условия, этаж, отопление, солнечное освещение, наличие сырости); месячный заработок и прожиточный минимум каждого члена семьи. Регулярность и качество питания, режим жизни. Характер и регулярность летнего отдыха, занятие спортом.

    8. ^ Страховой анамнез: частота и длительность пользования листком не трудоспособности, наличие инвалидности.

    9. Анамнез настоящего заболевания: как давно, когда, в каком возрасте и пи каких обстоятельствах впервые выявлены изменения в легких; их характер и распространенность, наличие полости распада и обнаружение микобактерий туберкулеза (БК) в мокроте, данные бронхоскопических исследований. Далее следует установить характер течения процесса (время, частоту и длительность периодов обострения и ремиссии) и проводимого лечения (антибактериального: когда, какие препараты, в каком общем количестве и как долго, с каким эффектом и какими побочными реакциями получили больной; дессенсебилизирующего; витамино- и гормонотерапия) в стационаре, амбулаторно, в санатории.

Если больной в прошлом лечился коллапсотерапевтическими или хирургическими методами, то необходимо установить их сроки и эффективность. Сроки снятия больного с бациллярности и диспансерного учета. Если диагностирована реактивация заболевания, то через какой срок после излечения основного процесса она наступила. Время, длительность и характер противорецидивной химиопрофилактики.

В заключительной части анамнеза заболевания выясняется причина и время нестоящего поступления больного в клинику (впервые выявленный процесс, обострение хронических форм туберкулеза, подготовка к оперативному вмешательству, наличие осложнений легочного туберкулеза), уточняется характер проводимого в клинике лечения (вплоть до дня знакомства куратора с больным).

    1. ^ Опрос по системам органов (функциональное состояние организма): система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, система органов пищеварения, мочеполовая система, нервная система, состояние психики, опорно-двигательный аппарат, органы чувств.

    2. ^ Данные объективного исследования больного. Общее состояние и самочувствие. Положение в постели. Телосложение, рост, вес. Периферические лимфатические узлы. Состояние кожи и слизистых. Подкожно-жировой слой. Костно-мышечная система.

^ Система органов дыхания. Осмотр грудной клетки: ее форма, симметричность, наличие западений и деформаций, участие в акте дыхания. Пальпация грудной клетки: определение наличия регидности и болезненности мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера), положение трахеи («вилочковый» симптом Рубинштейна), голосового дрожания. Перкуссия грудной клетки: топографическая (определение нижних границ легких по основным линиям, подвижности легочных краев, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига и корней легких) и сравнительная (выявление участков измененного легочного звука, особенно – в подключичных областях, межлопаточном пространстве и нижне-латеральных отделах грудной клетки, где наиболее часто локализются изменения при туберкулезе легких и плевритах). Аускультация: определение характера дыхания, наличия и характера хрипов. Бронхофония. Простейшие функциональные исследования: число дыхания в 1 минуту, ЖЭЛ (спирометрия), пробы Штанге, Генча и Мартине (с нагрузкой).

^ Сердечно-сосудистая система. Определение видимой пульсации сосудов. Границы относительной сердечной тупости. Аускультация клапанов сердца. Пульс. Артериальное кровяное давление.

^ Система органов пищеварения. Осмотр полости рта и зева: состояние зубов (кариозные зубы, зубная формула), языка и миндалин. Осмотр живота (величина, форма, участие в дыхании).

^ Пальпация живота: определение консистенции и наличия болезненности; ощупывание печени и селезенки, перкуторное определение их границ; пальпация кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.

^ Мочевыделительная система. Пальпация почек в области мочевого пузыря. Определение болезненности при поколачивании.

Эндокринная система: осмотр и пальпация области щитовидной железы. Осмотр глаз и определение «глазных» симптомов.

^ Нервная система. Определение нарушений кожной чувствительности. Реакция зрачков на свет. Сухожильные рефлексы (локтевой и коленный). Дермографизм.

Психический статус. Контакт с больным. Наличие повышенной раздражительности. Возбужденное или угнетенное состояние. Отношение больного к заболеванию проводимому обследованию и лечению.

    1. Диагноз больного (предварительный).

    2. План обследования и лечения больного.

    3. Заполнение графы назначений (начинать с гигиено-диетического режима; при назначении антибактериальных препаратов указывать с какого числа начато их применение).

При приеме больного, ранее обследованного (при поступлении в клинику), куратор проводит полное обследование больного по приведенному плану, а в истории болезни заносит его жалобы и все данные объективного исследования (по системам органов), заполняет графу назначений.

При последующей ежедневной записи дневника обязательно описывать жалобы больно, частота пульса и дыхания, характер физиологических отправления; отражается наличие динамики в картине болезни и результатах проводимых исследований, переносимость лекарственных средств, обоснование изменения назначений.

Каждый студент получает тему реферативного сообщения по диагностике, клинике и лечению больных различными формами легочного туберкулеза.


^ Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания

Методы рентгенологического обследования больных туберкулезом органов дыхания. Рентгенологическое изображение органов нормальной грудной клетки в различных проекциях. Рентгенологическое изображение долевого и сегментарного строения легких. Схема описания патологических теней на рентгенограмме легких. Клинические формы туберкулеза легких в рентгенологическом изображении. Чтение рентгенограмм, томограмм, флюорограмм, бронхограмм, электрорентгенограмм, сканограмм. Рентгенологическая картина эволюции различных форм туберкулеза органов дыхания.

Бронхологические методы. Бронхоскопия: значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких. Применение наркоза и местной анестезии при производстве бронхоскопии. Взятие мазков из бронхов, биопсия слизистой, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов, катетеризация и зондирование периферических отделов бронхиального дерева. Формы специфических и неспецифических бронхитов. Бронхография: показания и противопоказания для ее применения. Техника выполнения.


Туберкулиндиагностика

Методы определения повышенной чувствительности замедленного типа туберкулеза. Туберкулины: АТК, ППД-Л, туберкулин в стандартном разведении (с твином-80). Растворитель для туберкулина. Туберкулиновые пробы: накожная (Моро и пластырная); кожная (проба Пирке, градуированная проба Пирке); внутрикожная (Манту), подкожная (проба Коха, Рабухина-Иоффе); БЦЖ-тест, показания для их применения.

Виды реакций на введение туберкулина: местная, общая, очаговая. Оценка и диагностическое значение туберкулиновых проб. Повышение и понижение чувствительности к туберкулину. Положительная и отрицательная туберкулиновая анергия. Порог чувствительности к туберкулину.

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ. Техника постановки. Применение пробы для раннего выявления туберкулеза, отбора лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации, и изучения инфицированности населения туберкулезом. Использование пробы Манту для выявления лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом и нуждающихся в обследовании и наблюдении фтизиатра. Инфекционная и поствакцинальная чувствительность к туберкулину.

Использование туберкулиновых проб для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний.

Туберкулинотерапия. Показания. Способы применения туберкулина: внутрикожный, подкожный, электрофоретический. Принципы определения начальной дозы и длительности лечения.


^ Лабораторная диагностика туберкулеза.

Методы бактериоскопического, бактериологического и биологического обнаружения микобактерий туберкулеза, значение их результатов для диагностики туберкулеза и установления фазы туберкулезного процесса.

Диагностическое значение изменения количества форменных элементов периферической крови и СОЭ при различных фазах туберкулезного процесса. Гематологические признаки активности туберкулезного процесса. Причины анемии, полицитемии. Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; тромбоцитов и тромбоцитарной формулы. Токсическая зернистость в нейтрофилах.

^ Биохимические исследования: клиническая интерпретация различных биохимических методов, позволяющих судить о сдвигах в белковом, углеводном, липидном и минеральном обмене, о состоянии функции печени у больных туберкулезом. Биохимические показатели активности туберкулезного процесса: протеинограмма, гаптоглобин, фибриноген, холестерин, С-реактивный белок, гликоген; щелочная и кислая фосфатаза нейтрофилов, их фагоцитарная активность; микроэлементы (железо, медь и др.); ферменты.

^ Изучение показателей мочи больных легочным и мочеполовым туберкулезом, больных туберкулезом, осложненным амилоидным нефрозом.

Значение биопсии для диагностики туберкулеза легких и других органов. Биопсия различных органов: а) пункционная биопсия или иссечение периферических лимфатических узлов; б) прескаленная биопсия по Даниэльсу (1949 г); в) медиастиноскопия и медиастиноторакальная пункционная биопсия легкого; открытая биопсия легкого; д) пункционная биопсия печени (при амилоидозе, саркоидозе, метастатическом раке и др.); е) пункционная биопсия почки (при амилоидозе и других заболеваниях почек). Гистологические и цитологическое исследование и их значение для дифференциального диагноза туберкулеза.

^ Исследование мокроты: морфология бактерий туберкулеза, их типы и изменчивость, устойчивость к факторам внешней среды. Ознакомление с методами обнаружения микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов и желудка, в моче, в люмбальной и плевральной жидкостях. Основные методы исследования: бактериоскопический (простая микроскопия, флотация, люминесцентная микроскопия), бактериологический (посевы на плотные и жидкие питательные среды), биологический (заражение животного, чувствительного к туберкулезу). Лекарственная устойчивость микобактерий (первичная и вторичная). Эластические волокна. Элементы тетрады Эрлиха.

^ Исследование плевральной жидкости: белок, сахар, хлориды, проба Ривальта, клеточный состав, виды экссудатов.

Исследование люмбальной жидкости: белок, пробы Панди и Понне-Аппельта, цитоз, сахар, хлориды, наличие БК.

^ Исследование кала: копрограмма, исследование на яйца глистов.


Изучение функции дыхания и кровообращения при туберкулезе


Вентиляционные показатели при обследовании больных заболеваниями легких. Чтение спирограммы и расшифровка показателей: ЧД, МОД, ОД, ЖЕЛ, МВЛ, ДЭ, РВ. Пробы Штанге, Генча и Тиффно. Пневмотахометрия и ее значение. Оксигенометрия. Насыщение артериальной крови кислородом в норме и у больных туберкулезом легких. Кислотно-щелочное состояние крови, его зависимость от форм и фазы процесса. Величина диффузной способности легких в норме и при различных формах туберкулеза. ЭКГ при легочном туберкулезе. Клинические, электрокардиографические и рентгенологические признаки легочного сердца. Степени легочно-сердечной недостаточности.


^ Клиническая классификация туберкулеза


Принцип построения классификация туберкулеза. Рубрики классификации. Формулировка диагноза туберкулеза.

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактериовыделения.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

^ 1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

^ 1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

1.1.2. Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Милиарный туберкулез

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)

^ 1.1.3. Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых, половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаз

Туберкулез прочих органов

^ 1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по

локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

^ 1.3. Осложнения туберкулеза:

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

^ 1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;

б) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.


^ Первичный туберкулез


Патогенез первичного туберкулеза. Значение массивности и «входных ворот» инфекции для возникновения первичного туберкулеза. Инфицирование, вираж туберкулиновых реакций. Характерные особенности первичного периода туберкулезной инфекции. Значение туберкулиновых проб для диагностики первичного туберкулеза. Параспецифические реакции.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация. Клинические признаки, течение, лечение и исходы.

Первичный туберкулезный комплекс. Патоморфология первичного комплекса. Неосложненный и осложненный первичный комплекс. Клинические признаки, диагностика, течение и лечение. Значение бронхоскопии для профилактики осложнений. Исходы первичного комплекса и значение остаточных изменений после излечения для возникновения вторичных форм туберкулеза.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Патоморфология и патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Схемы лимфатических узлов и лимфатических сосудов легких и средостения. Клиническая и рентгенологическая диагностика поражения лимфатических узлов. Инфильтративный и туморозный бронхоаденит, течение и лечение. Значение бронхоскопии для диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и его осложнений.

Хронически текущий первичный туберкулез. Осложнения первичного туберкулеза, их диагностика и лечение. Особенности диагностики и течения туберкулеза у подростков. Первичный туберкулез у взрослых. Дифференциальная диагностика различных форм неосложненного и осложненного первичного туберкулеза.


^ Диссеминированный туберкулез легких


Частота и патогенез гематогенной, лимфогенной и бронхогенной диссеминаций. Острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких, патологоанатомические и рентгенологические признаки. Клиника и лечение диссеминированного туберкулеза легких.

Осложнения диссеминированного туберкулеза (поражение гортани и других органов). Диагностика и дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких (с мелкоочаговой пневмонией, карционаматозом, саркоидозом III стадии, застойными явлениями в легких, пневмокониозами).


^ Очаговый туберкулез легких


Патогенез и патоморфология мягкоочагового и фибринозно-очагового туберкулеза легких. Методы выявления, клиника и течение очаговых форм туберкулеза. Значение рентгенологического метода для диагностики очагового туберкулеза. Лечение и исходы очагового туберкулеза легких.

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких. Методы определения активности туберкулезных очагов. Принципы прогрессирования очагового туберкулеза и формирования распространенных процессов.


^ Инфильтративный туберкулез легких


Частота инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных. Патогенез и патоморфология инфильтративного туберкулеза. Клинико-рентгенологические типы инфильтратов, особенности их течения. Лечение и исходы. Прогноз.

Диагностика и дифференциальная диагностика (с пневмонией и раком легкого) инфильтративного туберкулеза легких. Значение возраста, пола, анамнеза, характера жалоб, лабораторных, биохимических, рентгенологических, бронхологических (бронхоскопия, биопсия слизистой бронха, бронхография), цитологических, иммунологических (реакция Манту, серологические реакции), гистологических (биопсия периферических лимфатических узлов, прескаленная биопсия по Даниэльсу, трансбронхиальная биопсия, седиастонобиопсия, трансторакальная биопсия легкого) методов исследования. Данные физикального обследования. Значение тест-терапии. Пробная торакотомия.


^ Туберкулема легких


Патогенез и патоморфология туберкулем легкого. Особенности клинической картины туберкулем легкого Значение рентгенологического метода в диагностике туберкулем. Лечение и исходы.

Дифференциальная диагностика туберкулем легких.


^ Кавернозный туберкулез легких


Патогенез каверны легкого. Патоморфология различных видов каверн. Клинические и рентгенологические признаки каверн легкого. Клиническая характеристика кавернозного туберкулеза легких. Течение. Лечение. Виды заживления каверн. Дифференциальная диагностика кавернозного туберкулеза (с открытой кистой и абсцессом легкого).


^ Фиброзно-кавернозный туберкулез легких


Причины формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Морфологические признаки. Перкуторные и аускультативные признаки каверны легкого. Клинико-рентгенологическая характеристика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких Исходы.

Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза, их диагностика и лечение. Дифференциальная диагностика (с бронхоэктатической болезнью, раком легкого с распадом, хронической пневмонией, коллагенозами).


^ Цирротический туберкулез легких


Патогенез и патоморфология цирротического туберкулеза легких. Клинические и рентгенологические признаки. Течение и лечение.

Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких.


1841995782964205.html
1842143904141614.html
1842287567743323.html
1842393710474387.html
1842445034204655.html